SOCIEDAD CENTRO DE
REHABILITACIÓN
Y MEDICINA FÍSICA
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SOCIEDAD CENTRO DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA |
 
NUEVA PAGINA CON LOS CONGRESOS DE LAS SOCIEDADES INTERNACIONALES DE LA ESPECIALIDAD
ACCESOS A LIBROS DE REHABILITACION EN LA WEB * RHB PULMONAR * EJERCICIO
COMUNICACIÓN DEL DIRECTOR DE LA REVISTA "REHABILITACION" Dr. Fco J Juan García
LIBRO BLANCO EUROPEO DE REHABILITACION Y MEDICINA FISICA
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USO DE TOXINA BOTULÍNICA EN REHABILITACIÓN : ESPASTICIDAD Y DOLOR MIOFASCIAL
Dr. Lanzas, Dr. Rozalén, Dr. Verduras, Dra. Cuadra, Dr. CastilloServicio de Rehabilitación del Hospital Central de la Defensa. Madrid. Jefe de Servicio : Dr. Jiménez Esteso
22 de Octubre de 2003
ESPASTICIDAD
Definición
Incremento del tono muscular, velocidad dependiente, asociado a reflejo miotático exagerado. Alteración caracterizada por una pérdida del balance entre la contracción y la relajación de los músculos, que lleva a un estado de rigidez y espasmos musculares involuntarios resultantes de mínimos impulsos internos y externos.
Etiología y Prevalencia
Origen medular :
1) LESIÓN MEDULAR : 20-25/millón habitantes / año, traumáticos 8-10 causas médicas Prevalencia : 500 casos / millón 20.000 pacientes, de los que el 66% son espásticos.
2) ESCLEROSIS MÚLTIPLE : 500 casos / millón habitantes El 63% desarrollan espasticidad
Origen cerebral :
1) PARÁLISIS CEREBRAL : 200 casos / millón habitantes El 75% espásticos
2) TCE : 1500 casos / millón habitantes El 48 % espásticos
3) ICTUS : 300 casos / 100.000 habitantes El 40% espásticos
MÁS DE 60.000 PACIENTES EN ESPAÑA SUFREN ESPASTICIDAD SEVERA
Clínica de la espasticidad
- Dificultad para las AVD : - Marcha - Transferencias - Equilibrio - Vestido - Calzado - Higiene - Alimentación
- Dolor - Espasmos - UPP - Control vesical - Estética - Interferencia con la Rehabilitación
Planteamiento terapéutico
- Determinación de los efectos negativos - Selección del paciente - Seleccionar objetivos - Evaluación del paciente - Determinar el tipo de tratamiento
Objetivos
- Mejoría de la función : * Movilidad * Transferencias * Pulsiones * Vestido - Calzado * Aseo * Alimentación * Comunicación - Disminuir el dolor y el espasmo - Facilitar higiene y cuidados - Aumentar amplitud de movimientos - Reforzar programas de fisioterapia y terapia ocupacional - Prevenir complicaciones - Ajuste de ortesis - Posponer o evitar cirugía - Estética - Disminuir el gasto energético
Evaluación del paciente
- Escala de Ashworth - EAV - AVD: Barthel, FIM - Análisis de la marcha - Grado de satisfacción del paciente - Otras : * Brunnstrom * Escala de espasmos * Tono muscular de adductores * Índice de higiene
Escalas de medida
1) Escala de Ashworth
0 : No aumento del tono 1 : Ligero aumento del tono 2 : Incremento moderado del tono. Se completa el arco de movimiento. 3 : Incremento marcado. Difícil completar el arco. 4 : Contractura permanente con fijación en flexión o extensión
2) Escala de Penn
0 : No espasmos 1 : Espasmos provocados 2 : Espasmos espontáneos ocasionales (<10 / día) 3 : Espasmos espontáneos frecuentes ( > 10 / día) 4 : Espasmos espontáneos continuos Tratamiento de la espasticidad
- Fármacos sistémicos : benzodiacepinas, clonidina, fenitoína, tizanidina, baclofen, cannabinoides. - Fisioterapia - Bomba de baclofeno - Tratamientos quirúrgicos - Tratamientos locales : * Fenol * Toxina botulínica A (BTX – A)
Toxina botulínica. Historia
Preparaciones comerciales
- Botox (Allergan). Tipo A. En USA y resto del mundo. - Dysport (Ipsen). Tipo A. En Europa. - Neurobloc. Tipo B. - Distintas cepas de CL. Botulinum - Distintos métodos de obtención y purificación - Mecanismo de acción: Inhibición de la liberación de la acetilcolina en la unión neuromuscular.
Mecanismo de acción de la toxina botulínica
- Dos cadenas, ligera y pesada, unidas por un puente disulfuro. - La cadena pesada se une a receptores específicos de la membrana presináptica - La cadena ligera desacopla el mecanismo de liberación de la acetilcolina al fragmentar una proteína diana (SNAP-25), en el caso de la TB-A, y la sinaptobrevina en la TB-B.
Indicaciones aprobadas
- Patología oftálmica y cérvicofacial - Enfermedades de las extremidades: distonía y espasticidad - Trastornos por disfunción simpática y parasimpática - Patología digestiva - Patología urológica - Patología ORL - Temblor - Dolor - Enfermedad de Parkinson - Aplicaciones cosméticas - Miscelánea
Preparación Botox
- Conservación en frigorífico - Dilución: 2 cc / 100 unidades - No hacer burbujas - Jeringuillas y agujas
Aplicación de la BTX
- Selección del músculo - Identificación del músculo (EMG) - Determinación de dosis y puntos de inyección - Consentimiento informado - Fisioterapia y terapia ocupacional
Dosis
- 1 Unidad : cantidad necesaria para alcanzar la dosis letal media (DLM 50) inyectada intraperitoneal en ratón. - Máximo total por sesión: 400-600 Unidades - Dosis máxima por punto de inyección: 50 U - Reinyección: > 3 meses - Usar la menor dosis posible para un control óptimo
El tratamiento con toxina no puede sustituir a la fisioterapia ni a la terapia ocupacional.
La aplicación precoz de fisioterapia y terapia ocupacional, combinada con la inyección local de toxina constituye una estrategia ideal para el tratamiento de la espasticidad.
La duración de los efectos de la toxina aumenta con la actividad y las terapias coadyuvantes : fisioterapia y terapia ocupacional. Reevaluación del paciente
- Revisiones - Escalas - Opinión del paciente o cuidadores - Mejoría ----à Duración de los efectos - No mejoría : * Dosis * Lugar y nº de puntos de inyección * Factores agravantes * Deformidades irreductibles * Incorrecta selección del paciente * Resistencias (5%)
Efectos adversos
- Difusión a través de las fascias a los músculos adyacentes - Reacciones cutáneas - Dolor en el punto de inyección - Boca seca (tipo B) - Disfagia - Debilidad excesiva local o generalizada - Síndrome pseudogripal
SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL
Definición
El Síndrome de dolor miofascial (SDM) es una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Consiste en trastorno doloroso regional, que afecta a los músculos y fascias, de forma que los músculos implicados tienen unos puntos gatillo como componentes asistenciales.
Características
1) Dolor generalizado y mantenido por uno o más puntos gatillo (PG) activos. 2) El PG está situado dentro de una banda tensa de un músculo. 3) La banda y el PG son palpables y dan lugar a un dolor referido. 4) El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo. 5) Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación. 6) Existe respuesta espasmódica a la presión firme de un PG activo. 7) La palpación moderada, pero sostenida, sobre un PG suele acentuar la clínica en la zona del dolor referido. 8) La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular. 9) El rango de alargamiento del músculo se encuentra restringido y con frecuencia no puede extenderse totalmente. 10) Los PG son sensibles y se activan fácilmente por traumatismo, presión y sobrecarga. 11) Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de sudoración; cambios en la temperatura y, en ocasiones, pequeños edemas.
Fisiopatología
Es desconocida. Teorías más difundidas:
1) Teoría de la crisis de energía: por encontrarse una pequeña zona muscular con aumento del metabolismo y un aporte inadecuado de oxígeno. 2) Afectación del huso neuromuscular, por ser el que informa, junto con el órgano tendinoso de Golgi, del tono muscular y los reflejos de estiramiento. 3) Hipótesis de la placa motora. Se busca la relación con el asentamiento de los PG en sus inmediaciones. 4) Se cree que los PG se originan en una disfunción neuromuscular y evolucionan hacia una lesión histológica bien diferenciada.
Factores desencadenantes o predisponentes
Empíricamente se ha observado que existen factores desencadenantes o predisponentes de la aparición de los PG. Incluso algunos de ellos podrían considerarse como perpetuantes: - Perturbación del sueño - Agotamiento o fatiga generalizada - Estrés, tanto general como muscular - Enfriamiento brusco total o parcial - Traumatismos agudos o microtraumatismos de repetición - Patología añadida del aparato locomotor - Alteraciones mecánicas: dismetrías, deformidades, ropa ceñida con compresión del músculo. - Trastornos endocrinos y metabólicos: hipotiroidismo, déficit hormona del crecimiento, hiperuricemia. - Malos hábitos posturales.
Definición de punto gatillo
Es una zona minúscula (se palpa como un nódulo de “arroz crujiente”) con un diámetro entre 5 y 10 mm., altamente irritable y localizada en el interior de un músculo que, a la palpación, se encuentra rígido (banda tensa), limitado en la amplitud de estiramiento y con debilidad evidente, pero sin atrofia ni afectación neurológica. Consiste en haces de fibrillas que se disponen anárquicamente, anudadas o estratificadas en el interior de la banda tensa. Esto provoca una disminución de la elasticidad de ese músculo y su fascia.
Tipos de punto gatillo
1) PG activos: son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles; el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, presionarlo, movilizarlo y estirarlo. 2) PG secundarios. Suelen aparecer como respuesta a la contracción de los músculos agonistas y antagonistas que intentan compensar al músculo dañado. 3) PG latentes o satélites. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del PG activo original. Sólo duelen al palparlos y cuando se activan pueden comportarse como los PG activos.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de SDM es necesario considerar nueve parámetros: 1) La historia. El inicio suele ser súbito y asociado a la tensión del músculo, pero puede ser gradual. 2) Distribución del dolor (Mapeo del dolor). 3) Movimiento restringido 4) Debilidad moderada del músculo afectado 5) Sensibilidad focal (signo del salto) 6) Banda tensa que alberga el PG 7) La respuesta de espasmo local de las fibras de la banda tensa 8) Reproducción de los patrones de dolor referido 9) Valorar las posibles alteraciones biomecánicas (asimetrías) Identificación del PG por palpación superficial y profunda cuidadosa con el músculo relajado. Al presionar un PG surgen una serie de respuestas ya comentadas que son: dolor agudo, contracción de las fibras de la banda tensa, reproducción del dolor referido, y respuestas autónomas (vasodilatación, hipersudoración local o general y cambios dérmicos).
La administración de un miorrelajante dos horas antes de la exploración nos permitirá la detección más exacta de los PG activos, ya que se disminuye temporalmente el dolor de los PG secundarios y satélites.
Inyección seca diagnóstica. Se clava una aguja en el PG ocasionando una respuesta espasmódica local (sacudida)
Bloqueo anestésico local
Presión con el algómetro. Para medir el umbral de presión para el dolor sobre los músculos que tienen PG.
Aparatos buscapuntos
Termografía. Termográficamente el PG se manifiesta como un área pequeña que tiene una temperatura entre 0,6 y 1ºC más que el tejido que le rodea o que su área contralateral.
Neurofisiología
Escalas numéricas del dolor
Escala verbal simple (EVS)
Escala analógica visual (EAV)
Escalas de valoración gráfica
Cuestionario de Mc Gill. Es fiable y válido para medir el dolor como experiencia multidimensional, ya que evalúa los aspectos sensitivo, afectivo y de intensidad del dolor.
Diagramas del dolor. Inicialmente descritos por Travell y Simons.
Diagrama de puntos acupunturales
Tratamiento
LIBERACIÓN MIOFASCIAL: - Desactivar PG - Reeducación muscular
Técnicas de tratamiento
- Criorefrigeración - Digitopresión - Masaje: Cyriax - Ultrasonidos - Estiramiento - Fármacos: AINEs, analgésicos, relajantes musculares, ansiolíticos - Tratamientos invasivos
Criorefrigeración
Spray refrigerante, que rompe el círculo vicioso: Espasmo-------------à Dolor --------------------à Espasmo
Liberación manual del PG
- Digitopresión - Fricción transversa profunda de Cyriax - Pinza rodada - Masaje de frotamiento profundo - Amasamiento
Estiramientos
- Objetivos : *Generales (Preventivos) *Específicos (Terapéuticos) - Suaves, lentos, sin rebotes - Estiramiento postisométrico - Estiramiento miofascial pasivo : *Analíticos de músculos específicos *Globales
Técnicas complementarias
- Electroterapia - Hidroterapia - Cinesiterapia - Mecanoterapia - Terapia ocupacional
Medicación
- Antiinflamatorios - Analgésicos - Relajantes musculares - Ansiolíticos - Antidepresivos
Tratamiento invasivo
- Punción seca - Solución salina - Anestésico local sin vasoconstrictor - Corticoides - Toxina botulínica A
Toxina botulínica A
- Inicio efectos 24-72 horas hasta 3 meses - Fisioterapia posterior - Ventajas: sencillo y bien tolerado - Efectos secundarios
Reeducación
- Autotratamiento (autoestiramientos domiciliarios) - Normas de higiene postural - Programa de ejercicio graduado
Nuestro protocolo de tratamiento (10 sesiones; 2-3 semanas)
- Liberación por presión - Criorefrigeración - Punción seca / infiltración - Estiramientos - Termoterapia - Movilización activa completa - Autoestiramientos
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