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SOCIEDAD CENTRO DE REHABILITACION Y MEDICINA FISICA
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SOCIEDAD CENTRO DE REHABILITACION Y MEDICINA FISICA |
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ENFOQUE GENERAL Y PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN LA LUMBALGUIA MECANICA
M.E. López Hernández. Médico Interno Residente Servicio Rehabilitación y Medicina Física Hospital Universitario La Paz.
El tratamiento del dolor lumbar es una de las tareas más frecuentes a las que se enfrenta el médico especialista en rehabilitación. Aunque las causas del dolor lumbar son múltiples y variadas, en la práctica el 90% son de ritmo mecánico, benigno e inespecífico denominado como lumbalgia mecánica(LM). Para asegurarnos que nos hallamos frente a una LM realizaremos una cuidadosa anamnesis y una buena exploración física. Ambos procedimientos son necesarios para orientar bien desde el principio a cada paciente que consulte y demande tratamiento por lumbalgia. Solicitar pruebas diagnósticas sin motivos suficientes prolonga los tiempos de baja laboral manteniendo una ansiedad para el paciente en la espera, innecesario a veces por no estar estas pruebas justificadas. El factor más determinante para que el paciente no vuelva a trabajar es el tiempo que ha estado sin hacerlo, de modo que cuanto más tiempo empleemos en pruebas más difícil resultará la incorporación a su vida laboral. Con una buena sistemática exploratoria y una buena comunicación con el paciente se ha demostrado que se evitan la realización de pruebas inútiles, quedando el paciente satisfecho de la atención médica recibida. El médico debe estar más alerta en el estudio diagnóstico si el paciente presenta antecedentes tales como: neoplasia, traumatismo, infección comienzo de la lumbalgia en edades extremas de la vida, ausencia de alivio en la cama, fiebre, déficit neurológico, rigidez, dolor selectivo a la presión digital puntual....; en estos casos se pedirán pruebas específicas. Por todo ello se deduce que el médico necesitará el tiempo necesario para realizar bien su consulta. Principalmente por el contexto clínico es fácil establecer pronto el diagnóstico de (LM), entendiendo por ésta, la que pudo desencadenarse por gesto provocador, mejorando en reposo, aumentando en la bipedestación, movimientos o esfuerzo, en ausencia de los signos de alarma antes referidos. También existen cuadros de dolor no orgánico que conviene detectar antes de dar paso a pruebas o tratamientos evitables con el consiguiente gasto económico que ello conlleva. Sospecharemos estos cuadros cuando a la palpación superficial el paciente refiera sensibilidad exagerada, localizaciones del dolor en áreas atípicas; aumento del dolor lumbar al presionar sobre la cabeza, cuando al girar el tronco con las cinturas pelviana y escapular paralelas refiera dolor lumbar, ante expresión corporal o facial desproporcionada con los hallazgos objetivos, etc. Debemos señalar de entrada que en la mayoría de los casos de LM no es posible identificar por ningún procedimiento cual es el sustrato anatomopatológico del cual proviene el dolor lumbar. Por lo que una vez más resaltaremos la importancia de una buena exploración física.
ENFOQUE TERAPÉUTICO.
El tratamiento de la LM debe ser inespecífico y mayormente sintomático, lo cual, no quiere decir inútil. El 80% de los episodios agudos de dolor lumbar mejoran en un mes independientemente del tratamiento seguido. La buena relación médico-paciente también influenciará en la actitud del enfermo. Así como el establecimiento de un juicio médico de posible gravedad impactará al paciente y le hará sentirse con más dolor y limitación del que tenía. El inicio de un tratamiento simple, puramente sintomático en un clima positivo, apoyado en un buen pronóstico funcional en la mayoría de los casos, ayuda a la vuelta de la normalidad, aunque no sea con el paciente absolutamente asintomático, sino convencido de que un cierto grado de lumbalgia ocasional es compatible con una vida casi normal .
FASE AGUDA
No está demostrado que ningún tratamiento cambie el curso natural. Se irá realizando el tratamiento desde lo más simple a lo más complejo si no existe tendencia hacia la remisión. Las técnicas terapéuticas disponibles son:
Reposo. Se hará en cama en casa, durante 2-4 días, pudiendo prolongarse a 1-2 semanas en caso de ciática. Tiempos superiores no son más eficaces añadiendo complicaciones somáticas psicológicas y administrativas. Calor local suave. Durante 20 minutos varias veces al día. Vale cualquier fuente de calor. Analgésicos. A dosis suficientes mantenidos durante los días de dolor más notable. Pueden emplearse paracetamol, metamizol u otros. Antiinflamatorios. Si los analgésicos no fueran eficaces. Miorelajantes. De interés por asociarse contractura muscular secundaria. Además ayudan por su efecto sedante a realizar el reposo. Infiltraciones. En pacientes que no mejoran con las indicaciones previas, pueden realizarse las de corticoides retard y anestésicos en 1-2 puntos de máximo dolor perivertebral. Es un tratamiento excepcional. Manipulación. Si existen arcos libres, se valorará la respuesta para repetir o no a los 3-4 días.
FASE SUBAGUDA
Si el lumbago no se solucionó en 4 semanas. Son posibles causas del retraso en la recuperación del dolor agudo: 1.- compromiso radicular o estenosis del canal, 2.- enfermedad inflamatoria sistémica o visceral, y 3.- factores psicosociales. Reposo. Será relativo. El paciente debe evitar esfuerzos físicos nocivos y permanencias prolongadas de pie. Se puede considerar ante la persistencia del dolor que lleve una faja durante el día, o en el trabajo si es bien tolerada. Termoterapia. Superficial en el domicilio o profunda en un Servicio de Rehabilitación. Electroterapia. Tracción lumbar. Puede probarse e interrumpirse si el efecto fuese contraproducente. Manipulaciones. Cinesiterapia. Puede realizarse suavemente con ejercicio de corto radio sin insistir si aparece dolor.
FASE CRÓNICA
Se considera a partir de los tres meses. A diferencia del lumbago agudo están influyendo otros mecanismos en el mantenimiento del dolor, tales como efectos del desuso, el desacondicionamiento global influenciado por el ámbito psico-social , todo lo cual desemboca en una incapacidad mayor que la determinada por la lesión orgánica inicial. Pueden utilizarse los mismos tratamientos señalados anteriormente pero con ciertas matizaciones. Medicación. Si no existen contraindicación recomendamos analgésicos a la demanda del dolor y no pautadamente. Reservamos los miorelajantes para la noche por su efecto sedante. Reposo. Será relativo, con vistas a descargar la columna. En casos más rebeldes será el momento a considerar ortesis más restrictivas (incluyendo corsé). Escuela de espalda. Proporciona normas de descarga vertebral. Se piensa que está indicado en los casos de dolor crónico benigno de espalda o de recurrencia de éste. Técnicas de rehabilitación. Termoterapia profunda asociada a tracción masaje o cinesiterapia. La electroterapia. En varias formas puede aliviar el dolor en muchos casos. Puede prescribirse un TENS si el paciente al autoaplicárselo encuentra alivio a su dolor. Cirugía. No indicada en ningún caso de LM.
MANEJO DEL PACIENTE
Cada médico deberá manejar a cada paciente individualmente y ganarse su confianza, para lo cual influye mucho la forma de emitir el diagnóstico. En la LM el buen sentido diagnóstico y terapéutico entra en juego al no poder identificarse un sustrato patológico como sucede ante una neoplasia, infección, etc. Finalmente, sabemos que indicar tratamientos inasequibles, costosos o peligrosos sin esperar la evolución con los más simples puede contribuir a que los médicos formemos parte del problema de la LM más que de su solución.
A continuación y para finalizar este capítulo se mostrará una tabla para orientarnos frente a un paciente con dolor lumbar….
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