SOCIEDAD CENTRO DE
REHABILITACIÓN
Y MEDICINA FÍSICA
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COMUNICACIÓN DEL DIRECTOR DE LA REVISTA "REHABILITACION" Dr. Fco J Juan García
LIBRO BLANCO EUROPEO DE REHABILITACION Y MEDICINA FISICA
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LINFEDEMADras.: Mª Jesús Vázquez Ariño, Ana de la Varga Gallego, Marta Conejo Fraile, Paulina Oliva Navarrete Hospital La Paz. Madrid 30-Enero-2003
DEFINICIÓN
El linfedema es un edema por acúmulo anormal de líquido en el tejido subcutáneo, secundario a la incapacidad del sistema linfático para depurar la linfa. El líquido linfático es rico en proteínas; esa aglomeración anormal de proteínas origina: edema, inflamación crónica y fibrosis. Se trata, pues, de una enfermedad evolutiva y crónica. Según Clarysse y Markawski nos encontramos ante un linfedema cuando al medir perímetros simétricos entre las extremidades existe una diferencia superior a 1,5 2 cm.. La detección precoz de estos cambios de volumen en la extremidad es muy importante porque la eficacia del tratamiento depende de ello, además de evitar complicaciones.
CLASIFICACIÓN
Es difícil ponerse de acuerdo en cuanto a la clasificación del linfedema. A lo largo de los años distintos autores han clasificado el linfedema basándose en su etiología, clínica, topografía, etc. La clasificación del club de linfología es la más aceptada y la que se utiliza actualmente. Realizada en 1987 por Jiménez Cossio, es una clasificación etiológica: · Primario: de aparición espontánea o tras un desencadenante, por ausencia congénita del tejido linfático o anormalidad en el desarrollo del mismo. Puede ser hereditario (Enf. de Milroy) o no hereditario (precoz o tardío). · Secundario: causado por obstrucción o interrupción del sistema linfático. La causa más frecuente, posquirúrgico: Mastectomía en las mujeres y Prostatectomía en varones. Otras causas son las neoplasias, el flebolinfedema y las infecciones (filariasis).
FISIOLOGÍA
La función primaria del sistema linfático es aclarar el espacio intersticial del exceso de líquidos proteinaceos y retornarlos a la circulación sanguínea. Cuando este fluido no es adecuadamente retirado se produce el linfedema. Para valorar la actividad del sistema linfático se utiliza el término carga linfática (lymphatic load) que corresponde a la cantidad de proteínas plasmáticas que han de ser evacuadas por unidad de tiempo a través del sistema linfático. Existen tres vías de entrada de fluidos al sistema linfático, por pinocitosis, por difusión y a través de las uniones intercelulares, esta última es la vía más importante, por ellas se absorben las macromoléculas. Una vez captadas las sustancias por el sistema linfático estas deben ser transportadas hacia el torrente venoso, esto es así gracias a las fuerzas externas sobre la pared de los vasos linfáticos, la contracción activa de las células musculares lisas de la pared de los vasos, y actualmente se habla de una unidad funcional denominada LINFANGIÓN: Segmento colector linfático comprendido entre dos válvulas. Posee contractilidad propia y produce el movimiento direccional de la linfa. Está inervado por sistema nervioso simpático. Según Földi el sistema linfático es suficiente cuando la capacidad de transporte es mayor que la carga linfática, cuando esto no es así se produce el LINFEDEMA. PROTOCOLO DE VALORACIÓN. Es necesario contar con un protocolo de valoración para medir de una modo objetivo la mejoría del paciente. Empezamos recogiendo los datos de paciente; tiempo de aparición del linfedema; mecanismo desencadenante; tratamientos previos realizados; si ha presentado complicaciones,... Continuamos con la exploración: Inspección: localización y aspecto de la piel; Palpación: temperatura, consistencia del edema (blando, duro, leñoso o fibroso). Signo de Stemmer: incapacidad para pellizcar un pliegue de piel en la raiz de los dedos, en concreto, el 2º, debido al incremento de espesor. Sin olvidarnos de valorar el balance articular de la extremidad afecta, el dolor, la posible afectación del plexo y como repercute todo ello en las AVD. MEDIDAS DE LINFEDEMA: La primera manifestación del linfedema será el aumento de volumen de la extremidad afecta, para que sea apreciable debe ser de al menos un 10%. En clínica usualmente se utilizan medidas manuales: Circometría: ir midiendo de forma simétrica en ambas extremidades, realizando 6 o 7 mediciones del miembro edematoso y del contralateral. Otros métodos menos utilizados: Volometer, Tonometría.
DIAGNÓSTICO. Lo primero es hacer un diagnóstico diferencial, una vez que sabemos que nos encontramos ante un linfedema, hay que diferenciar si es primario o secundario. Si el paciente no está estudiado, existe una batería de pruebas que hay que solicitar. Lo más importante será la PRECOCIDAD en el diagnóstico, por lo que es fundamental una METODOLOGÍA ADECUADA. 1. La prueba más importante es la linfogammagrafía indirecta o isotópica: objetiva la velocidad de tránsito a través de los canales linfáticos. Siempre se debe pedir. 2. Ecografía: Informa acerca del estado del tejido celular subcutáneo y del pronóstico. 3. RMN: Al igual que la anterior sólo tiene valor pronóstico. 4. Linfoangioresonancia: Si existe indicación quirúrgica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
COMPLICACIONES: Las más importantes debidas al déficit defensivo-inmunitario: INFECCIONES: Desde micosis hasta erisipela: infección cutánea propagada a través del sistema linfático, grave afectación sistémica, se trata con penicilina, y en casos seleccionados se realiza profilaxis con Penicilina-benzatina 1.200.000 U. Cada 20 días _ Linfangitis: eritema lineal sobre el trayecto del vaso linfático. _ Esclerosis: transformación tisular más frecuente. _ Plexopatía: la más frecuente la fibrosis postirradiación. _ Linfangiosarcoma: rara pero mortal, por lo que hay que pensar en ello. TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA
El tratamiento del linfedema reúne tres características. precoz, conservador y de por vida. Está basado en la terapia física descongestiva que consta de:
Los objetivos del tratamiento son:
PREVENCIÓN, HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL La piel es la puerta de entrada de múltiples infecciones que pueden dar lugar a una mala evolución del linfedema. Se le dan al paciente una serie de recomendaciones: 1. Uso de agentes tópicos 2. Precaución en el trabajo y en casa 3. Indicaciones sobre el vestido, la alimentación y los cuidados personales 4. Normas médicas DRENAJE LINFÁTICO MANUAL Es una técnica para ayudar a drenar el acúmulo de linfa de los tejidos a través de un sistema linfático que se ha vuelto incompetente. En primer lugar se realiza una serie de roces ligeros que irán seguidos de dos maniobras: Maniobra de llamada o evacuación y maniobra de reabsorción o captación. Por último se ejecutan las manipulaciones que serán diferentes según la parte del cuerpo a tratar. Cada sesión dura de 40 a 60 minutos, se realiza 5 días a la semana durante 3 ó 4 semanas. MEDIDAS DE CONTENCIÓN La compresión externa aumenta la presión hidrostática intersticial y reduce la tendencia a la formación del edema. Se usan vendajes elásticos durante el tiempo que se esté realizando el DLM, posteriormente se indica la utilización de brazaletes y guantes. CINESITERAPIA DESCONGESTIVA Consiste en la movilización activa de tipo aeróbico en sesiones de 30 minutos. Se realiza diariamente y con medidas de contención. Se recomienda la natación y evitar ejercicios que fatiguen. Son muy útiles también los ejercicios respiratorios. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PRESOTERAPIA: El mecanismo de acción es similar a las medidas de contención. Se usan dos técnicas: La compresión neumática intermitente y los baños de mercurio. HIDROTERAPIA: A través de las propiedades del agua se puede mejorar el tono muscular, reducir la inflamación y favorecer la dinámica venosa. Las técnicas son la natación o baño en el mar, hidromasaje, baño en piscina, baños de contraste y gimnasia acuática. FÁRMACOS: Los linfofármacos son aquellas sustancias con acción linfocinética, antiedematosa, proteolítica tisular y antiinflamatoria. El fármaco de elección son las Benzopironas. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: La cirugía es posible en la mayoría de los casos pero no conduce a una regresión total y definitiva del edema.
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